О негативных эффектах карбоксиперитонеума
Голубев А.А., Еремеев А. Г., Артемов В.В., Артемов В.В., Ситкин С.И., Кононова А.Г.,
Баранова В.А.
Кафедра госпитальной хирургии с курсом урологии, Российско-Германский
учебно-методический научный Центр эндоскопической хирургии ТГМА,
ГБУЗ «Областная клиническая больница» г. Тверь
В литературе встречается достаточно много публикаций о напряженном карбоксиперитонеуме – как о специфическом факторе риска лапароскопических оперативных вмешательств. Как осложнения, свойственные для операций, выполняемых с использованием напряженного карбоксиперитонеума – относят тромбофлебиты вен нижних конечностей, тромбоэмболические осложнения, осложнения со стороны органов дыхания, нарушение механизмов регуляции сердечного ритма. Этиопатогенез этих осложнений достаточно изучен. Повышенное давление в брюшной полости ведет к уменьшению экскурсии диафрагмы, нарушению вентиляции нижних долей легких. Компрессия нижней полой вены ведет к депонированию крови в нижних конечностях. Снижается скорость кровотока, что повышает риск тромбообразования. При этом наблюдается сдвиг депонированной крови в сторону ацидоза, перенасыщение ее CO2. После удаление карбоксиперитонеума – в центральный кровоток «выстреливается» значительный объем крови, секвестрированной в ходе операции в бассейне нижней полой вены, в сторону ацидоза смещается pH крови во всем циркуляторном русле, в связи с резким увеличением венозного возврата – резко возрастает нагрузка на миокард. Весь этот комплекс событий происходит в конце оперативного вмешательства, и подчас не регистрируется анестезиологами. По материалам, нередко встречаемых в литературе, метод кардиоинтервалографии достоверно регистрировать нарушения регуляции сердечного ритма на этапах выполнения лапароскопических оперативных вмешательств. На более чем девять тысяч лапароскопических оперативных вмешательств, выполненных в хирургическом отделении ГБУЗ ОКБ г.Тверь- 4 летальных исхода. Все случаи смерти произошли на этапе освоения методики – в ходе выполнения первых 400 оперативных вмешательств. Непосредственной причиной смерти во всех случаях явилась массивная тромбоэмболия легочной артерии. Комплекс мероприятий общеизвестен. Остаются актуальными - использование минимально возможного уровня давления в брюшной полости в ходе оперативного вмешательства, применение «безгазовых», лифтинговых вариантов лапароскопических вмешательств. Вместе с тем, необходимо отметить, что по результатам проведенных в нашей клинике исследований – эмпирическое снижение уровня создаваемого в брюшной полости давления до 6 мм. ртутного столба не позволяет избежать описанных выше нарушений регуляции сердечного ритма различной степени выраженности у 12 % пациентов. Представляется целесообразным внести единообразие в терминологию. Под понятием «напряженный карбоксиперитонеум» предлагаем подразумевать ситуацию, когда вследствие инсуфляции в брюшную полость газа происходит перерастяжение тканей передней брюшной стенки, дислокация диафрагмы, компрессия нижней полой вены, с последующим развитием каскада однотипных адаптационных реакций. Под понятием «ненапряженный карбоксиперитонеум» предлагаем подразумевать ситуацию, когда вследствие инсуфляции в брюшную полость газа происходит подъем передней брюшной стенки без перерастяжения ее тканей, без дислокации диафрагмы, без компрессии нижней полой вены. При этом не наблюдается характерных для «напряженного карбоксиперитонеума» изменений pH и газового сотава крови, нарушений регуляции сердечного ритма и проч. Стало очевидным, что «порог напряженности карбоксиперитонеума», после преодоления которого, начинается ряд серьезных изменений гомеостаза организма пациента - индивидуален. Была поставлена задача: найти способ в автоматическом режиме определять «порог напряженности», и в ходе лапароскопического оперативного вмешательства создавать и поддерживать уровень давления в брюшной полости ниже данного уровня. Решение проблемы была найдена в сотрудничестве с ООО «ЭФА медика» г. Санкт-Петербург. Патент на изобретение № 2429027, заявка от 18.03.2010 г. «Способ инсуфляции газа при проведении пневмоперитонеума». Инсуфлятор с автоматическим определением границы напряженного пневмоперитонеума И-40-03. На прибор получено регистрационное удостоверение МЗ. При использовании инсуфлятора оригинальной конструкции на этапах выполнения лапароскопических оперативных вмешательств нарушений регуляции сердечного ритма зарегистрировано не было.